SEPA-Mandat Formular: Bestandteil eines Abonement-Vertrags (wiederkehrende Lastschrift)

Firma GMBH, Musterweg 1, 22111 Hamburg

Gläubiger-Identifikationsnummer DE99ZZZ07561599876
Die Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt.

Ich möchte die Unterwäsche „Retroshorts für Männer“ regelmäßig erhalten. Dieses Produkt wird alle zwei Monate zugestellt.
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Vorname und Name (Kontoinhaber)
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Straße und Hausnummer
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Postleitzahl und Ort

Widerrufsrecht: (Beispiel) Ich kann diesen Abonementvertrag jederzeit kündigen.
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Datum, Ort und Unterschrift

SEPA-Lastschriftmandat: Ich ermächtige die Firma GmbH, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Zeitungsverlag GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belas-tungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
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Kreditinstitut (Name und BIC)
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IBAN
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Datum, Ort und Unterschrift

Formular abschicken an: Firma GMBH, Musterweg 1, 22111 Hamburg.

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